Milhões de americanos perdem os seus planos Medicare Advantage todos os anos, ou a rede do seu plano muda e os seus médicos e sistemas de pacientes deixam de estar cobertos.
As separações estão a aumentar à medida que os hospitais e os grupos de médicos ficam cada vez mais irritados com o facto de as companhias de seguros estarem a bloquear os cuidados médicos através de autorizações prévias e outras burocracias. Ao mesmo tempo, algumas seguradoras estão demitindo planos, sistemas hospitalares e médicos.
Um excelente exemplo: UnitedHealthcare (UNH) e Johns Hopkins Medicine encerraram seu contrato de rede em agosto. Isto significa que a maioria das instalações e prestadores da Johns Hopkins estão fora da rede para pacientes com planos UnitedHealthcare Medicare Advantage.
Para os inscritos no Medicare Advantage envolvidos na briga, pode ser um pesadelo caro. Quando o seu antigo médico ou hospital preferido não está mais coberto pelo seu plano de seguro, por exemplo, você é considerado fora da rede.
Isso significa que você consulta um prestador de cuidados de saúde ou recebe serviços em um centro médico que não tem acordo com seu seguro de saúde para pagar a maior parte, senão a totalidade, da conta. O resultado para você: pague os custos mais altos do próprio bolso ou encontre um novo fornecedor.
A regra proposta foi abandonada
No outono passado, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) divulgaram uma proposta de regra que mudaria o processo para os inscritos no Medicare Advantage que vivenciassem mudanças na rede de provedores no meio do ano, de acordo com um folheto informativo do CMS.
Quando os provedores e as seguradoras se separam, o CMS supostamente dá aos inscritos um “período especial de inscrição” para mudar de plano ou se inscrever no meio do ano tradicional do Medicare. Mas como isso funciona não era claro e confuso. Isso trouxe a disposição proposta para facilitá-lo.
Agora o CMS rescindiu a proposta, que entraria em vigor em 2027.
“Ficamos desapontados porque o CMS não finalizou o pedido para ajudar mais inscritos no MA afetados pelas mudanças na rede no meio do ano a manterem seus médicos”, disse Lindsay Copeland, diretora de política federal do Center for Medicare Rights, ao Yahoo Finance.
“Perder repentinamente o acesso a um fornecedor confiável é uma experiência difícil, especialmente para pessoas com condições complexas ou graves”, disse ela.
Medicare vs. vantagem do Medicare
O Medicare Advantage é um plano de seguro saúde alternativo ao Medicare tradicional para maiores de 65 anos. Os programas são administrados por seguradoras privadas e cobrem benefícios que não estão incluídos no Medicare tradicional, como cobertura de medicamentos (Parte D), óculos, tratamentos odontológicos e aulas de ginástica. Além disso, geralmente têm custos de prêmio muito baixos ou até mesmo inexistentes.
Existe um outro lado. Ao contrário do Medicare original, no plano Advantage, você está limitado a uma rede específica de médicos e outros prestadores de cuidados de saúde, e essas redes estão em constante mudança.