As lições de segurança vital aprendidas com doenças meningocócicas anteriores não estão a ser tidas em conta – os investigadores dizem que os médicos legistas têm levantado as mesmas questões há mais de uma década.
Vinte casos confirmados e duas mortes relacionadas com a infecção meningocócica foram notificados em Kent este mês, no que as autoridades de saúde dizem ser um grupo de jovens em rápido crescimento.
Mas a análise da epidemiologista do King’s College de Londres, Dra. Georgia Richards, fundadora do Preventable Deaths Watch, sugere que a tragédia pode não ser nova – e as repetidas falhas identificadas nas investigações oficiais de mortes ainda não foram corrigidas.
Dr. Richards disse que os relatórios do legista mostram um padrão de diagnósticos perdidos, lacunas de vacinação e má comunicação que tem ocorrido repetidamente em mortes pela doença.
“Esses relatórios são uma leitura preocupante”, disse ele.
“Um tema proeminente em todas as mortes foi a situação dos pais que fizeram tudo o que podiam para dar o alarme aos seus filhos doentes. Mas as falhas do sistema, os factores humanos e os mecanismos de saúde pública inadequados arrastaram os jovens e vulneráveis.”
A sua equipa lançou um painel em tempo real que rastreia as mortes por doença meningocócica utilizando relatórios oficiais dos legistas (conhecidos como relatórios de Prevenção de Mortes Futuras (PFD)), que são emitidos quando o legista acredita que uma acção poderia evitar que mortes semelhantes voltem a acontecer.
Segundo a análise, entre 2013 e 2024 registaram-se 504 mortes como causa de infecção meningocócica em Inglaterra e no País de Gales.
Vinte casos de infecção meningocócica e duas mortes foram relatados em Kent este mês.
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Antes da pandemia de Covid, morriam em média 53 pessoas por ano, caindo para cerca de 26 entre 2020 e 2024.
Mas apenas uma pequena proporção destas mortes resultou num alerta formal dos legistas.
Os pesquisadores identificaram 11 mortes examinadas nos relatórios PFD do legista desde 2013, escritos por 10 legistas na Inglaterra e no País de Gales.
Apesar de representarem apenas uma fração de todas as mortes, os relatórios destacaram repetidamente deficiências graves.
A negligência resultou em cinco mortes, uma das quais foi suficientemente grave para ser abrangida pelo artigo 2.º da Convenção Europeia dos Direitos Humanos devido ao número de falhas identificadas.
A falta ou atraso no diagnóstico foi um dos temas mais comuns.
Num caso, um estudante de 21 anos da Universidade de Kent foi atendido pelo seu médico de família e pelo hospital, mas foi diagnosticado erroneamente com o vírus e teve alta.
O legista também constatou que ela não havia recebido a vacinação MenACWY, levantando preocupações sobre o monitoramento dos programas de vacinação.
Oito anos depois, o Dr. Richards diz que os mesmos problemas persistem.
O Dr. Richards disse que os avisos deveriam ter sido usados para se preparar para futuros surtos
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“Oito anos depois, as preocupações levantadas pelo legista naquele PFD são muito relevantes hoje”, disse ele.
As falhas na vacinação foram repetidamente levantadas em investigações anteriores.
Em 2014, o médico legista alertou após a morte de um bebê de cinco meses cuja terceira vacinação foi adiada.
Em 2017, a morte do jovem de 16 anos foi seguida de outro laudo em que o legista pedia o aumento da vacinação de adolescentes de alto risco.
Em 2018, poucos meses antes do caso de Kent, o legista descobriu que o sistema não conseguiu identificar e notificar um jovem de 18 anos não vacinado antes de ele ir para a universidade.
Dr. Richards disse que esses avisos deveriam ter sido usados para se preparar para futuros surtos.
“Usando as ferramentas do Rastreador de Mortes Evitáveis, podemos identificar rapidamente eventos semelhantes dos quais deveria ter sido aprendido”, disse ele. “Nossa agência de saúde pública deveria ter aproveitado essas mortes para preparar melhor as comunidades locais”.
Os dados mostram também que a doença meningocócica afecta predominantemente os jovens.
Todas as mortes registradas nos relatórios do legista ocorreram em pessoas com idades entre três meses e 28 anos, com idade média de 15 anos. Todas elas não apresentavam problemas de saúde subjacentes.
A sepse foi apontada como causa de morte em quase todos os casos.
Os legistas destacaram repetidamente as mesmas falhas no NHS e nos serviços de emergência, incluindo má comunicação, falta de formação, atrasos no tratamento e falhas nos principais sistemas.
Em um caso, uma menina de 15 anos foi diagnosticada com vômito no pronto-socorro e mandada para casa. Quando o seu estado piorou, o NHS 111 aconselhou a chamada de uma ambulância, mas a equipa não reconheceu o quão doente ela estava e não a levou ao hospital. Ele morreu dias depois.
Num outro caso, a septicemia meningocócica não foi detectada pelas equipas de emergência e pelos médicos de família antes da morte de um menino de seis anos.
Não foram registados sinais vitais, não foi feito nenhum exame completo e, quando o seu estado piorou, não houve ambulância disponível, obrigando os seus pais a levá-lo eles próprios ao hospital.
Dr. Richards diz que casos como este mostram porque os avisos dos legistas precisam ser levados a sério.
“Em dois terços dos relatórios, cinco questões principais foram levantadas pelos legistas, incluindo má comunicação, atrasos, lacunas na formação, interrupções na prestação de cuidados e falhas em sistemas e processos”, disse ele.
Gráfico mostra casos de meningite associados ao surto de Kent
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Por lei, as organizações que recebem um relatório PFD do legista devem responder no prazo de 56 dias e explicar que medidas estão a tomar.
Mas o monitor descobriu que muitas vezes faltavam respostas ou atrasavam-se.
Apenas quatro relatórios tiveram todas as respostas exigidas, enquanto dois terços das organizações tiveram respostas tardias.
Em mais de metade dos casos, os legistas enviaram alertas apenas às autoridades locais, mesmo quando acreditavam que o problema era nacional.
Após a morte de uma criança de dois anos em 2017, um legista alertou: “Estou preocupado que este seja um problema nacional que o NHS England, como comissário de cuidados primários, deveria considerar”.
Num outro caso, após a morte de um jovem saudável de 22 anos, o legista disse que haveria “enormes benefícios” em partilhar a aprendizagem a nível nacional – mas não havia nenhum sistema para garantir isso.
Dr. Richards disse que o último surto deveria ser um alerta. “Todas essas mortes eram evitáveis”, disse ele.
“Portanto, não vamos esperar por outro surto antes de agirmos para prevenir futuras mortes. O tempo é essencial.”
Um porta-voz do NHS disse: “Se você precisar de cuidados médicos urgentes, os atendentes de chamadas do NHS 111 são treinados para reconhecer os primeiros sinais e responder rapidamente.
“Vacinas gratuitas para proteção contra meningite estão disponíveis através do programa de imunização de rotina do NHS. Se o seu filho ainda não foi vacinado, contacte o seu médico de família para marcar uma consulta.”